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关于印发《开封市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》

来源:未知发布时间:2017-08-15 12:58浏览量:

汴人社〔2013〕71号
 
 
开封市人力资源和社会保障局 开封市财政局
关于印发《开封市城镇基本医疗保险和生育
保险市级统筹实施细则》的通知
 
各县(区)人力资源社会保障局、财政局,市直各相关单位:
为切实做好我市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作,现将《开封市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》印发给你们,请遵照执行。
 
 
开封市人力资源和社会保障局      开 封 市 财 政 局
                          2013年5月15日
 (此件主动公开)
开封市城镇基本医疗保险和生育保险
市级统筹实施细则
 
第一章  总则
第一条  为了切实做好我市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作,根据《开封市人民政府关于开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的实施意见》(汴政〔2011〕92号)的要求,结合我市实际,制定本实施细则。
第二条  城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹的基本原则是统一城镇基本医疗保险和生育保险政策,增强制度公平性;在基金分级管理的基础上,建立市级风险调剂金,增强保障能力;统一经办流程,提升业务能力;统一信息管理,方便参保人员就医,强化政府责任,促进制度可持续发展。
第二章  城镇职工基本医疗保险
第三条  缴费基数。用人单位以上年度在职职工工资总额为缴费基数,职工以本人上年度工资收入为缴费基数。参保职工收入低于我市上年度在职职工平均工资60%的,按上年度在职职工平均工资的60%核定缴费基数;高于我市上年度在职职工平均工资300%的,按上年度在职职工平均工资的300%核定缴费基数。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,按照我市上年度在职职工平均工资核定缴费基数。
第四条  缴费比例。用人单位按照在职职工工资总额的6%缴纳,职工个人按照本人工资收入的2%缴纳。灵活就业人员按照缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。建立个人账户,并享受医疗保险统筹基金支付待遇。
第五条  个人账户划账比例。在职职工(包括灵活就业人员)的个人账户划账比例:40岁以下的为2.9%;40岁(含40岁)以上的为3.1%。
用人单位的退休(职)人员按本单位上年度在职职工平均工资的3.6%划入个人账户。以灵活就业人员身份参加城镇基本医疗保险并按规定履行缴费义务的退休人员,以我市上年度在职职工平均工资的3.6%划入个人账户。
第六条  缴费年限。参保职工办理退(职)休手续时,累计缴费年限最低应达到男满30年、女满25年,且实际缴费年限不低于15年,其中,职工在我市实施城镇职工基本医疗保险制度前在国有、集体企业的工作年限作为视同缴费年限。达不到最低缴费年限的职工,须按上年度社会平均工资的标准为缴费基数,由用人单位和个人一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇;灵活就业人员由个人一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第七条  待遇水平。
城镇职工基本医疗保险在一个医疗保险年度内,统筹基金支付待遇按(表一)执行。
(表一)
     统筹基金
     支付待遇
 
 
医院等级
统筹基金支付起付标准(元) 统筹基金
报销比例
统筹基金最高支付限额
(万元)
第一次住院 第二次住院 在职 退休
一级 400 320 85% 90% 6
二级 500 400 85% 90% 6
三级 600 480 85% 90% 6
 
第八条  城镇职工门诊重症慢性病病种和待遇具体按(表二)执行。
(表二)
门诊重症慢性病病种 待遇支付
慢性糖尿病并发症,脑血管意外后遗症,阻塞性肺气肿,再生障碍性贫血,肝硬化,心衰,股骨头坏死,结核病,精神分裂症,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,帕金森氏症,重症肌无力,慢性肾功能衰竭,肾脏、骨、骨髓移植,恶性肿瘤,支架植入术后,血友病  
符合政策规定的医疗费用由统筹基金支付65%。
 
第三章  城镇居民基本医疗保险
第九条   城镇居民应当参加城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
第十条   待遇水平。城镇居民基本医疗保险在一个医疗保险年度内,统筹基金支付待遇按(表三)执行。

(表三)

统筹基金
 

支付待遇
 
医院等级
统筹基金支付起付标准(元) 统筹基金
报销比例
统筹基金最高支付限额(万元)
一级 200 80% 5
二级 400 70% 5
三级 600 60% 5
 
第十一条  城镇居民基本医疗保险门诊统筹按照《开封市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》(汴人社〔2011〕103号)执行。
第十二条  城镇居民门诊重症慢性病病种和待遇按(表四)执行。
(表四)
门诊重症慢性病病种 待遇支付
慢性糖尿病并发症,脑血管意外后遗症,肾脏、骨、骨髓移植,恶性肿瘤,支架植入术后,慢性肾功能衰竭,结核病,肝硬化,血友病 符合政策规定的医疗费用由统筹基金支付60%。
 
第四章  生育保险
第十三条  缴费基数和费率。国家机关和由财政负担工资的用人单位按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%缴纳,其他用人单位按照本单位上年度职工月平均工资总额的1%缴纳。
第十四条  待遇支付。城镇职工生育保险待遇统一按照《开封市市区职工生育保险实施细则》(汴劳社〔2009〕162号)规定的标准执行。
城镇居民生育保险待遇统一按照《开封市城镇居民基本医疗保险生育费用补助暂行办法》(汴劳社〔2008〕82号)规定的标准执行。
第五章  基金管理与监督
第十五条  城镇基本医疗保险、生育保险费的筹集、管理和支付由医疗、生育保险经办机构负责。经办业务实行分级管理,各县(区)人力资源和社会保障局及其所属的医疗、生育保险经办机构,按照市级统筹的要求,具体负责本辖区内医疗保险、生育保险工作。
第十六条  城镇基本医疗保险、生育保险纳入当地人民政府和人力资源社会保障部门两级目标考核体系。
第十七条  城镇基本医疗保险、生育保险基金按照险种分别建账,分账核算,自求平衡,不得相互挤占和调剂,执行国家统一的会计制度。基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理、专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占或挪用。
第十八条  人力资源社会保障部门、财政部门要建立城镇基本医疗保险、生育保险基金运行情况分析和风险预警制度,确保基金平稳运行。
第十九条  城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金制度的形式,在对基金实行分级管理的基础上,分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险市级统筹风险调剂金。
1.调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县基金中提取,提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费(含各级财政补助部分)、生育保险费的10%确定。
2.调剂金的使用。市级调剂金在市直及各县区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口且应收尽收的情况下,经市人力资源和社会保障局、市财政局确认后调剂使用。
3.调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。
4.建立风险共担机制。各县、区政府要进一步增强社会保险责任意识,积极采取有效措施,确保完成市下达的年度扩面征缴任务。凡未完成扩面征缴任务,基金出现缺口的,市级风险调剂金不予调剂拨付,由各县区负责解决。
第六章  医疗服务管理
第二十条  全市执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务范围、医疗服务设施标准及基本药物制度。
第二十一条  城镇基本医疗保险、生育保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。全市执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、考核、退出办法,执行统一的服务管理协议标准。定点医疗机构、定点零售药店的定点资格由人力资源社会保障行政部门审批,并由医疗、生育保险经办机构与之签订服务协议。县区的定点医疗机构、定点零售药店资格报市人力资源和社会保障局备案。
第二十二条  参保人员在各定点医疗机构、定点零售药店发生就医、购药费用,应当由基金支付部分,由医疗(生育)保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。
第二十三条  参保人员可在全市范围内选择定点医疗机构就医治疗,需往统筹地区外医疗机构住院治疗的,须经三级或二级专科定点医疗机构办理转诊手续,并到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。
第二十四条  异地居住人员可在居住地选择3家就医治疗的定点医疗机构,并向参保地医疗保险经办机构备案。
第二十五条  信息系统建设。按照“金保工程”的规划,建立统一的基本医疗保险、生育保险信息管理系统,建立覆盖全市医疗(生育)保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络,建立全市范围内异地就医联网即时结算系统,加快推广使用全国统一标准的“社会保障卡”,实现参保人员就医、购药“一卡通”。
第七章  补充医疗保险
第二十六条  建立和完善补充医疗保险制度。
(一)大额医疗费用补充保险。实行基本医疗保险市级统筹后,各县(区)大额补充医疗保险暂按原办法管理,按市级统筹政策标准执行。
(二)公务员医疗补助。公务员医疗补助不纳入市级统筹范围,仍按照属地原则进行管理。
(三)企业补充医疗保险。鼓励有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上,按照不高于企业年度工资总额4%的标准建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险由企业自行管理。
第八章  附  则
第二十七条  2013年12月31日前为城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹过渡期。过渡期内,各县(区)执行全市统一的基本医疗保险政策且城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行不低于3.5万元的标准;生育保险政策统一按市区标准执行。
自2014年1月1日起,全市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一按6万元的标准执行。
第二十八条   本细则自下发之日起执行。